Bez lęku, bez bólu, bez dentofobii czyli jak leczyć dzieci by CHCIAŁY być leczone

Dziecko w gabinecie stomatologicznym to temat trudny dla wielu dentystów. Część lekarzy nie podejmuje się leczenia młodych pacjentów, bo wiążą to z potencjalnymi trudnościami. Często rodzice nie zdają sobie sprawy, że ich negatywne doświadczenia związane z gab. stomatologicznym są przenoszone na potomstwo. Szczególnie więc dzieci pacjentów lękowych potrzebują wizyt adaptacyjnych będą modelowały zachowanie podczas wizyty. Dziecko to nasz najważniejszy pacjent, bo kształtując jego postawę od pierwszego kontaktu mamy szansę na zbudowanie prawidłowej relacji pacjent- dentysta. Zaprzeczanie strachowi dziecka i niezauważanie go może prowadzić do dentofobii w wieku dorosłym.

PRZYCZYNY LĘKU

Etiologia

W pracy przeglądowej M. Themessi-Huber i in. poddano analizie czterdzieści trzy badania z sześciu kontynentów.[1] Badania różniły się w odniesieniu do projektu badań, zastosowanych metod, wieku i zgłoszonego związku między strachem rodziców i dziecka przed dentystą. Etiologia lęku stomatologicznego jest wieloczynnikowa i wielowymiarowa, ale omawiana metaanaliza potwierdziła związek między lękiem przed leczeniem występującym u rodziców oraz u dziecka. Jest on najbardziej widoczny u dzieci w wieku 8 lat oraz młodszych. Potem wraz z rozwojem psychicznym ten związek maleje.

W etiologii strachu u dzieci starszych nabywanie strachu przebiega trzema różnymi drogami. Lęk stomatologiczny może być wynikiem:

• bezpośredniego warunkowania,
• nabytego poprzez modelowe uczenie się,
• lub konsekwencją negatywnych informacji

WPŁYW LĘKU NA ODCZUWANIE BÓLU

Warto mieć na uwadze, że lęk odgrywa bardzo ważną rolę w percepcji bólu. Myśli i założenia lękowe (takie jak np.: „będzie bolało”) modulują odczuwanie bólu i jego natężenia. Kiedy pacjent myśli o wizycie u dentysty, że jest dla niego zagrażająca, kiedy spodziewa się najgorszego i w zniekształcony oraz jednostronny sposób przetwarza informacje, wtedy ból wydaje się silniejszy niż jest w rzeczywistości. Badacze sugerują bowiem, że lęk obniża próg bólu, powodując, że bodźce normalnie niebolesne odczuwane są jako bolesne. Możliwym mechanizmem zwiększającym ból u lękowych pacjentów może być to, że lęk zwiększa aktywność współczulną i uwalnianie epinefryny na końcówkach współczulnych, które mogą uwrażliwiać lub bezpośrednio aktywować nocyceptory W związku z tym należy dołożyć wszelkich starań, by od najmłodszych lat dziecka zarządzać lękiem, po to by w lepszy sposób kontrolować ból i zapobiegać występowaniu dentofobii

PROFILAKTYKA I PSYCHOEDUKACJA

Jeśli gabinet ma ambicję bycia placówką rodzinną to profilaktyka stomatologiczna dzieci powinna obejmować przede wszystkim psychoedukację rodzica. To właśnie w gestii dentysty leży uświadamianie pacjentów o konieczności włączenia stomatologicznych działań profilaktycznych w opiekę nad ich dziećmi i to na jak najwcześniejszym etapie życia. Wyedukowany w ten sposób rodzic, nawet pomimo własnych uprzedzeń, sprawi, że dziecko zostanie włączone w cykl wizyt adaptacyjnych zanim pojawi się konieczność przeprowadzenia jakiejkolwiek interwencji lekarskiej w gabinecie.

Nawiązanie więzi z dzieckiem może być jednym z najtrudniejszych, a jednocześnie najbardziej satysfakcjonujących doświadczeń zawodowych. Taki proces wymaga działania na dwóch płaszczyznach: wiedzy psychologicznej oraz odpowiednich warunków środowiska (np. instrumentarium, obecność wspierającego rodzica), które wzmocnią atmosferę zaufania i bezpieczeństwa.

Na bardzo wczesnych etapach rozwoju psychicznego najważniejsza jest jakość relacji z matką, dlatego tym zagadnieniem zajmowało się wielu autorów. Na przykład Freeman zwraca uwagę jak istotna jest zdolność matki do wytrzymania i radzenia sobie z lękiem dziecka. Zachowanie matki umożliwia jej dziecku radzenie sobie z wewnętrznymi lękami wywołanymi takimi sytuacjami, jak leczenie stomatologiczne.[2] Najlepszym momentem na zainicjowanie stomatologicznej psychoedukacji matek jest okres ciąży. Być może wielu osobom wyda się to nadwymiarowe, ale ten rodzaj wiedzy dociera do kobiet zbyt późno, bo dopiero w sytuacjach kryzysowych (uraz, ból, skomplikowane leczenie, konieczność natychmiastowej ekstrakcji) u małych dzieci. Dlatego w idealnych warunkach, dobrze byłoby już w szkołach rodzeniach włączyć ten aspekt w program przygotowywania do roli matki.

Na przykład warto wiedzieć, że wyróżniamy trzy modele funkcjonalności relacji matka–dziecko:

• model kompetentna matka–dziecko, która charakteryzuje się wspieraniem dziecka w jego rozwoju psychicznym;
• model agresywna matka–dziecko, charakteryzująca się niekonsekwencją i emocjonalnym dystansem,
• niespokojna matka–dziecko, charakteryzująca się ambiwalencją i natrętnością. [3,4]

Zachowania agresywne (krzyk, działania siłowe) działają jak ekranowanie lęku. Dziecko z lękiem dentystycznym, uwikłane w niespokojny i ⁄ lub agresywny model relacji matka–dziecko, będzie pozostawione sobie samo, by zapanowało nad swoim lękiem, który jest spotęgowany przez niekonsekwentne i ambiwalentne zachowania matki. Straszenie dziecka dentystą, grożenie powikłaniami to nieodpowiedni i z całą pewnością chybiony sposób na budowanie pozytywnego nastawienia do dentysty oraz wykonywanych przez niego zabiegów. Warto jest uświadomić rodzica, że dziecko uczy się poprzez obserwację. Jeśli matka mówi do dziecka łamiącym się głosem, by siedziało spokojnie, bo nic się nie dzieje – z dużym prawdopodobieństwem wywoła u dziecka lęk. Warto też określić listę słów i komunikatów zakazanych „Nie bój się”, „Nie będzie bolało”. Poprośmy też rodziców, by nie nachylali się nad fotelem w trakcie zabiegu i nie zadawali wielu pytań a także nie dopytywali „Czy nic Cię nie boli?”. To również wprowadza nerwową atmosferę. Zwróćmy uwagę na to, by nie wyśmiewać się z lęku dziecka i nie zawstydzać go tym samym. To z całą pewnością wpłynie na zwiększenie poziomu odczuwanego stresu i lęku u dziecka.

Freemana twierdzi, że kształtowanie pozytywnych, spójnych i opiekuńczych interakcji z dziećmi ma kluczowe znaczenie dla zdolności dzieci do odpowiedniego radzenia sobie z lękiem podczas leczenia stomatologicznego. [2]

SCHEMAT WIZYT ADAPTACYJNYCH

Ramos-Jorge i in. poddali badaniom sześciowizytowy schemat wizyt adaptacyjnych, które następowały w odstępach cotygodniowych. Między wizytami oceniano poziom lęku u dzieci.

Proponowany schemat zakłada następujące postępowanie lekarza na poszczególnych 6 wizytach:

• – wywiad ogólny oraz stomatologiczny
• – zastosowanie techniki „tell-show-do”, badanie kliniczne zewnątrzustnie i wewnątrzustne, planowanie leczenia oraz rozmowa z rodzicami;
• – proste i krótkie zabiegi profilaktyczne oraz instruktaż higieny jamy ustnej;
• – instruktaż higieny jamy ustnej i oglądanie filmów dla dzieci (modelowanie zachowania poprzez oglądanie innych dzieci podczas leczenia w gabinecie)
• – leczenie techniką ART (ang. atraumatic restorative treatment) czyli opracowanie ubytku ekskawatorem oraz zastosowanie glasjonomeru.
• – ewentualna kontynuacja leczenia

Do badania włączono dzieci w wieku od 8 do 11 lat bez wcześniejszego leczenia stomatologicznego oraz z dwoma lub więcej zębami z próchnicą. Poziom lęku w gabinecie stomatologicznym oceniano u dzieci bez ból zęba (G1) i z bólem zęba (G2 – wtedy na pierwszej wizycie odbywał się konieczny zabieg)), przy użyciu zmodyfikowanej skali VPT.[5] Istotny spadek poziomu lęku wystąpił między pierwszą a piątą wizytą zarówno u dzieci z doświadczeniem bólu zęba, jak i bez niego. Na uwagę jednak zasługuje fakt, że dzieci, które miały dolegliwości bólowe cechowały się wyższym poziomem lęku. Trzeba także pamiętać, że zwiększony lęk pacjenta uwrażliwia go na stymulację nocyceptywną wywołując większe odczuwanie bodźców bólowych (konieczność stosowania znieczulenia miejscowego) oraz mniejszą tolerancję na ból przewlekły.[6] Rodzice najmłodszych pacjentów, umawiając wizytę w gabinecie stomatologicznym, powinni wziąć pod uwagę fakt, że wizyty powinny odbywać się w godzinach aktywności dziecka, z uwzględnieniem codziennych zwyczajów, tak aby ominąć porę spania czy posiłków.

TECHNIKI BEHAWIORALE

Jedną z zalecanych strategii zmniejszania dyskomfortu i niepokoju podczas znieczulenia miejscowego u dzieci są techniki behawioralne (BMT).[10] 

Porównania techniki Tell-Show-Do (TSD-T) z techniką ukrywania igieł dentystycznych (HDN-T) pod kątem oceny poziomu lęku, bólu i zachowaniu dzieci podczas pierwszego znieczulenia blokadą żuchwy dokonano w randomizowanym badaniu klinicznym przeprowadzonym przez Vidigal i in.  Obydwie techniki wykonał doświadczony w pracy z dziećmi w wieku przedszkolnym, lekarz. W technice TSD-T operator wyjaśnił każdemu dziecku przyjaznym głosu, że „użyje małego urządzenia z małą butelką w środku, które zawiera magiczną wodę i uśpi ząb”.  Potem pokazał małemu pacjentowi strzykawkę z włożoną ampułką oraz igłę bez ochronnej końcówki. W grupie HDN-T nie pokazano dziecku żadnych instrumentów. Operator przyjaznym głosem mówił, że „bolący ząb zaśnie pod wpływem magicznej wody i potem będzie lepiej”. Następnie dentysta sięgał prawą ręką po strzykawkę do znieczulenia stomatologicznego. Lewa ręka trzymała policzek dziecka kciukiem i palcem wskazującym, a pole widzenia dziecka dokładnie pokrywano pozostałymi palcami.

W ocenie statystycznej wszystkich otrzymanych wyników nie stwierdzono istotnych różnic. Natomiast, co podkreślają autorzy w ostatecznej konkluzji, na uwagę praktyków powinien zasługiwać fakt, że ukrywanie widoku igły wpływała korzystnie na obniżenie poziomu lęku.

Rozwiązania medyczne

FARMAKOSEDACJA

Lekarz stomatolog w sytuacji konieczności przeprowadzenia natychmiastowej interwencji medycznej ze względu np. na ból ma do dyspozycji możliwości wykorzystania farmakosedacji lub sedacji wziewnej. W sedacji farmakologicznej podstawowym lekiem jest midazolam (pochodna benzodiazepiny). Ma on działanie uspokajające, miorelaksacyjne, nasenne oraz wywołuje niepamięć następczą. Midazolam podawany jest najczęściej doustnie. Mogą czasami pojawić. W razie wystąpienia objawów pobudzenia psychoruchowego nie należy nigdy powtarzać podania midazolamu pacjentowi.

Poczucie odprężenia możemy też uzyskać metodą sedacji wziewnej mieszaniną tlenu i podtlenku azotu. Oprócz działania uspokajającego oprócz przeciwlękowego, zapewnia także w niewielkim stopniu zniesienie bólu. Metoda sedacji wziewnej uważana jest za najbezpieczniejszy sposób stosowany samodzielnie przez lekarza stomatologa. Dzieciom, które wykazują niepokój na widok maseczki można zaproponować wypożyczenie jej do domu.

Ostatecznie należy jednak dążyć do zbudowania takich relacji z dzieckiem, które nie wymagają wsparcia farmakologicznego, bo to ukształtuje jego stosunek oraz postawę w perspektywie całego życia. Dzieci, które doświadczyły bólu zęba mają wyższy poziom lęku przed leczeniem niż te, które nigdy nie miały żadnych dolegliwości ze strony uzębienia.

ATRAUMATYCZNA TECHNIKA OPRACOWANIA UBYTKU

W omówionym algorytmie postępowania adaptacyjnego warto uwzględnić możliwość zastąpienia materiału glasjonomerowego nową generacją bioaktywnych cementów takich jak Biodentine (Septodont). Jest to trójwapniowy cement na bazie krzemianów, który uwalnia on Ca (OH)₂, indukuje powstawanie zębiny reparacyjnej i wykazuje właściwości przeciwbakteryjne. [7] Podczas minimalnie inwazyjnego oczyszczania ubytku w technice ART możliwe jest intencjonalne pozostawienie miękkiej zębiny na ścianie dokomorowej (tu szczególnie pożądane jest działanie bakteriobójcze materiału) a pozostała powierzchnia jest opracowywana do twardej tkanki zębinowej.

Aktualne doniesienia jasno pokazują, że biomateriały w postaci Biodentine pozwalają na zachowanie większej ilości żywych zębów po wykonaniu zabiegu przykrycia bezpośredniego. Takie postępowanie to niewątpliwie redukcja stresu u dziecka, z jakim zawsze jest związania decyzja o ekstrakcji zęba. W praktyce klinicznej z młodymi pacjentami spotykamy różne obnażenia miazgi.  Zdarza się, że przed zabiegiem nie stwierdza się obecności głębokiej zmiany próchnicowej, natomiast odsłonięcie miazgi nastąpiło z powodu urazu zęba lub urazu jatrogennego (klasa I). Zaopatrzenie takiego bezobjawowego zęba przy użyciu Biodentine wydaje się procedurą stosunkowo prostą w trybie jedno lub dwu wizytowym.   W obnażeniu klasy II natomiast mamy do czynieniaz obecnością głębokiej lub bardzo głębokiej zmiany próchnicowej. Odsłonięcie tkanki miazgowej uznaje się klinicznie za będące w strefie zakażenia bakteryjnego z założeniem, że miazga znajduje się w stanie zapalnym bezobjawowym. W tych sytuacjach ESE (Europejskie Towarzystwo Endodontyczne) zaleca poszerzony protokół zabiegowy (procedura aseptyczna z pracą w powiększeniu, dezynfekcja i zastosowanie cementu na bazie krzemianu wapnia). W praktyce Biodentine może więc przedłużyć żywotność miazgi nawet w przypadku bardzo głębokich ubytków, odwracalnego, a nawet wstępnych stadiów nieodwracalnego zapalenia miazgi, eliminując dolegliwości bólowe.

BEZBOLESNA INIEKCJA

Gdy w pracy z dzieckiem konieczne jest wykonanie znieczulenia miejscowego, trzeba pamiętać o konieczności zastosowania znieczulenia powierzchniowego, najlepiej w postaci żelu.

Niezależnie od rodzaju substancji czynnej (benzokaina czy lidokaina) należy respektować konieczność zapewnienia preparatowi co najmniej 2 minutowego czasu działania. Znieczulenie powierzchniowe to bardzo niedoceniany preparat warunkujący dokonanie wkłucia w sposób komfortowy. Bezbolesna iniekcja to warunek zyskania zaufania ze strony małego pacjenta. Aktualnie mamy do dyspozycji instrumentarium, które umożliwia przeprowadzenie tego zabiegu w sposób niemal całkowicie atraumatyczny, bezbolesny i bezstresowy. Na przykład już w początkowej fazie wykonywania wkłucia konstrukcja igły Evoultion (Septodont) warunkuje użycie mniejszej siły. Szybko narastające uczucie rozpierania tkanek może też być zinterpretowane przez lękowe dziecko jako silny stresor. Dlatego bardzo wolne podawania leku znieczulającego ma znaczenie fundamentalne dla komfortu oraz bezpieczeństwa (ryzyko przedawkowania wzrasta przy szybkim deponowaniu leku) pacjenta. Widok metalowej, a przy tym nieprzyjemnej w dotyku karpuli, czyni z klasycznej stomatologicznej strzykawki przedmiot wzbudzający negatywne emocje nie tylko wśród dzieci. Dlatego, szczególnie pracując z pacjentami lękowymi, doskonałym rozwiązaniem są nowoczesne, bezpieczne strzykawki Ultra Safety Plus Twist. Ich główną zaletą jest gwarancja ochrony przed przypadkowym zakłuciem lub zranieniem. Są jednorazowego użytku, a więc doskonale z perspektywy pacjentów wpisują się w restrykcyjne wymogi okresu pandemii. Natomiast warto zwrócić uwagę jak cennym ułatwieniem może być wprowadzenie Ultra Safety Plus Twist do gabinetu specjalizującego się w stomatologii dziecięcej. Zarówno wygląd jak i możliwość ukrycia widoku igły, czynią z tego instrumentu bardzo pomocne narzędzie obniżające poziom lęku u dzieci, które miały traumatyzujące doświadczenie bezpośrednio powiązane z użyciem metalowych karpul. Wiadomo, że sam widok igły jest często silnym bodźcem do zmiany zachowania dziecka. Jest to reakcja zaliczana do bardzo głęboko zakorzenionego w psychice człowieka lęku przed ranami kłutymi. Konstrukcja Ultra Safety Plus Twist umożliwia łatwiejsze ukrycie igły, co nie jest możliwe nawet w przypadku znieczuleń wykonywanych przy pomocy urządzeń komputerowych.

BLOKADA NERWU ZĘBODOŁOWEGO DOLNEGO

Szczególnie stresującym dla dentysty jest konieczność wykonania u dziecka po raz pierwszy blokady nerwu zębodołowego dolnego. W przypadku ekstrakcji dolnego trzonowca mlecznego technika ta może być praktycznie zastąpiona przez zastosowanie znieczulenia nasiękowego od strony policzkowej preparatem Septanest 1:200 000 (Septodont). [8] W przypadku uzębienia mlecznego efektywną techniką jest blokada nerwu siecznego.

Tym nie mniej u starszych dzieci, pierwszorazowe wykonanie procedury znieczulenie nerwu zębodołowego dolnego należy do zabiegów dość trudnych, w tym szczególnie u pacjentów lękowych. Wykazano, że wysoki niepokój, ból zęba i niewspółpracujące zachowanie dzieci we wcześniejszych doświadczeniach medycznych są uważane za czynniki predykcyjne dla zachowania dzieci w czasie pierwszej wizyty u dentysty.[9] Dlatego warto dołożyć wszelkich starań, aby pierwszorazowe przeprowadzenie blokady w żuchwie nie było dla dziecka przeżyciem traumatyzującym.

Conclusions

Stomatologia dziecięca to specjalizacja, w której dzieci i rodzice oczekują od dentystów: konkretnej wiedzy, umiejętności, odpowiedniego instrumentarium, a także dużej dawki empatii. Dlatego świadomość wagi aspektów psychologicznych jest istotnym czynnikiem ułatwiającym leczenie małych pacjentów i kształtującym postawy,

A skoro wizyty są długie…?

Antoine De Saint-Exupery umieścił także inne słynne zdanie w Małym Księciu:

„Straciłeś dla mnie tyle czasu, że poczułem się ważny”