Kontrola bólu — dobry stan zdrowia jamy ustnej zaczyna się w dzieciństwie, ale pacjenci pediatryczni stanowią wyjątkowo wymagającą grupę dla dentystów. Ten artykuł ma na celu podsumowanie kluczowych potrzeb w zakresie zdrowia jamy ustnej diagnozowanych u pacjentów pediatrycznych, omówienie wytycznych dotyczących najlepszych metod w leczeniu oraz przedstawienie opartych na dowodach strategii przezwyciężania najczęstszych wyzwań.
Próchnica zębów pozostaje najczęstszym schorzeniem dotykającym dzieci na całym świecie, a szacuje się, że 514 milionów dzieci cierpi na próchnicę zębów mlecznych.[1] Dzieci są również szczególnie narażone na urazy zębów, przy czym jedna trzecia wszystkich dzieci w wieku przedszkolnym na całym świecie doznała urazu zębów mlecznych (TDI), a jedna czwarta wszystkich dzieci w wieku szkolnym doznała TDI zębów stałych .[2]
Zapobieganie i leczenie próchnicy zębów, TDI i innych powszechnych problemów zdrowotnych jamy ustnej u dzieci stanowi poważne wyzwanie dla dentystów. Jednym z takich wyzwań jest duże zróżnicowanie cech fizjologicznych w tej grupie wiekowej, co stanowi podstawę do ważnych rozważań klinicznych.
Przy wyborze środka znieczulającego miejscowo dla pacjentów pediatrycznych najważniejsze są właściwości farmakokinetyczne i czas działania.
Mniejsza masa ciała dziecka wymaga mniejszej dawki, aby uzyskać odpowiednią, ale bezpieczną głębokość znieczulenia. Artykaina jest coraz częściej preferowana u dzieci w wieku czterech lat i starszych, ponieważ jest szybko metabolizowana, co skutkuje krótkim okresem półtrwania w fazie eliminacji wynoszącym około 20 minut, a tym samym ma zmniejszony potencjał toksyczności ogólnoustrojowej.
Ponadto artykaina dyfunduje przez tkanki twarde i miękkie bardziej niezawodnie niż inne miejscowe środki znieczulające. W rezultacie może być możliwe uzyskanie znieczulenia tkanek miękkich podniebienia za pomocą techniki infiltracji (nasiękowo)
od strony policzkowej w szczęce zamiast bezpośredniej iniekcji w tkanki podniebienia, co jest bolesną i potencjalnie traumatyczną procedurą dla młodych pacjentów.
Długo działający środek znieczulający, taki jak bupiwakaina, może narazić dzieci na samookaleczenie tkanek miękkich po leczeniu. Dlatego jest rzadko wskazana w pediatrycznej populacji pacjentów stomatologicznych.
Zróżnicowanie masy ciała w tej grupie pacjentów jest tak duże, że nie ma jednego uniwersalnego podejścia do dawkowania u dzieci i młodzieży. Maksymalną dawkę należy obliczyć indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od masy ciała dziecka, tak aby na przykład nie przekraczała 7 mg/kg mc. dla artykainy. Jednak klinicysta powinien zawsze dążyć do stosowania jak najmniejszej dawki, aby osiągnąć kliniczny cel leczenia.
Tam, gdzie to możliwe, u pacjentów pediatrycznych preferowany jest środek znieczulający miejscowo z najmniejszą zawartością epinefryny. Wyższe stężenia epinefryny w przypadku częściowego wstrzyknięcia donaczyniowego mogą mieć większy wpływ na dzieci, dlatego niezwykle ważna jest ostrożna, podwójna aspiracja.
U pacjentów z przeciwwskazaniami, takimi jak choroby układu krążenia, do krótkich zabiegów zaleca się środek znieczulający bez epinefryny, taki jak „czysta” mepiwakaina.
Jeśli to możliwe, znieczulenie należy podawać dzieciom poprzez wstrzyknięcie śródwięzadłowe (znane również jako wstrzyknięcie do więzadła ozębnej). Ból przy wprowadzaniu jest stosunkowo niewielki oraz wymaga mniejszej dawki środka znieczulającego miejscowo. Znieczulenie jest ograniczone do mniejszego obszaru i szybciej ustępuje po zabiegu, co czyni tę metodę idealną dla pacjentów pediatrycznych.
Znieczulenie nasiękowe nadaje się do wielu zabiegów u dzieci. Na przykład do wieku pięciu lub sześciu lat może wystarczyć w bocznym odcinku żuchwy ze względu na mniej gęstą strukturę kości u młodszych dzieci.
Od momentu wyrzynania się pierwszych stałych zębów trzonowych do zabiegów chirurgicznych w żuchwie można rozważać wykonywanie znieczulenie przewodowe nerwu zębodołowego dolnego na poziomie otworu żuchwowego. Może to być możliwe przy użyciu środka znieczulającego niezawierającego epinefryny.
Wstrzyknięcie od strony podniebiennej jest szczególnie bolesne dla dzieci. Wykazano, że iniekcja nasiękowa z artykainy (1/2 do 2/3 ampułki u dzieci) może zapewnić skuteczne znieczulenie tkanek miękkich podniebienia bez konieczności wykonywania iniekcji bezpośrednio od strony podniebiennej.
Należy również wziąć pod uwagę leczenie bólu pooperacyjnego. Paracetamol (acetaminofen) jest uważany za złoty standard środka przeciwbólowego i przeciwgorączkowego w łagodnym do umiarkowanego bólu u dzieci. Należy jednak pamiętać, że paracetamol nie działa przeciwbólowo w przypadku bólu o charakterze zapalnym. Ze względu na związek ze schorzeniem zwanym zespołem Reye’a odradza się przyjmowanie leków zawierających aspirynę u dzieci poniżej 14 roku życia.
Amoksycylina jest zwykle antybiotykiem pierwszego rzutu w kontroli zakażeń pooperacyjnych u dzieci, ale w przypadku alergii na penicylinę można ją zastąpić klindamycyną. Tetracyklin nie należy przepisywać przed ukończeniem ósmego roku życia ze względu na ryzyko przebarwień szkliwa.
Oprócz fundamentalnych względów klinicznych mogą istnieć istotne bariery behawioralne związane z wiekiem, umiejętnościami komunikacyjnymi, zdolnościami poznawczymi i nastawieniem do stomatologii.
Wiele dzieci jest w stanie poradzić sobie ze swoim dyskomfortem lub lękiem. Jednak dentyści często spotykają dzieci z mniejszą zdolnością do regulacji behawioralnej i emocjonalnej. Mogą one wykazywać zachowania, które sprawiają, że leczenie jest stresujące i potencjalnie niebezpieczne zarówno dla nich, jak i dla pacjenta, takie jak:
• Płacz lub krzyk.
• Trzęsienie się lub drżenie.
• Wzdryganie się lub kulenie się.
• Wiercenie się.
• Narzekanie.
• Bierny lub aktywny opór.
• Ignorowanie lub niesłuchanie instrukcji.
• Próba ukrycia się lub ucieczki.
• Niemożność oderwania dziecka od opiekuna.
Zachowania te najczęściej obserwuje się u bardzo małych dzieci oraz dzieci z zaburzeniami rozwojowymi lub behawioralnymi. Ta grupa pacjentów, określana jako „przed współpracą” lub „pozbawiona zdolności do współpracy”, ma słabo rozwinięte zdolności poznawcze, zdolność koncentracji uwagi i/lub strategie radzenia sobie niezbędne do poradzenia sobie w potencjalnie niekomfortowych sytuacjach, takich jak wizyty u dentysty.
Pacjenci pediatryczni w każdym wieku mogą wykazywać zachowania nieadaptacyjne ze względu na swój stosunek do leczenia stomatologicznego. Uważa się, że do 33% dzieci i młodzieży cierpi z powodu lęku przed dentystą, a znacznie więcej doświadcza lęku lub niechęci, które mogą powodować trudne zachowania.[3]
Na postawę i zachowanie młodego pacjenta u dentysty może mieć wpływ wiele czynników, m.in.:
• Doświadczenia z przeszłości. Poprzednia bolesna lub traumatyczna wizyta u dentysty może wywołać lęk przed przyszłymi wizytami. W rzeczywistości wielu dorosłych z lękiem przed dentystą przypisuje to takiemu doświadczeniu w dzieciństwie.[4]
• Postawy rodzicielskie. Sposób, w jaki rodzic omawia leczenie stomatologiczne, może kształtować pogląd dziecka. Może to obejmować wygłaszanie przez rodzica „pobudzającej przemowy” w dobrej wierze, która wskazuje na nadchodzące nieprzyjemne doświadczenie lub wyrażanie lęku przed własnymi wizytami u dentysty.
• Zastępcze doświadczenia. Dzieci wykorzystują doświadczenia rodziców, rodzeństwa, rówieśników, a nawet innych pacjentów w poczekalni do formułowania oczekiwań dotyczących leczenia. Często są również narażeni na negatywne obrazy stomatologii w popularnych mediach.
Chociaż rozwój tych czynników jest poza kontrolą dentysty, istnieje wiele strategii łagodzenia ich wpływu. W kolejnych sekcjach przyjrzymy się różnym technikom zarządzania behawioralnego, strategiom komunikacyjnym i narzędziom klinicznym, z których dentyści mogą korzystać w celu zarządzania potrzebami pacjentów pediatrycznych.
Pozytywne zdjęcia dentystyczne mogą pokazać dzieciom, czego mogą się spodziewać i zwalczyć wszelkie negatywne uprzedzenia, jakie mogą mieć na temat ich doświadczeń dentystycznych. Pokaż lub skieruj rodziców do zasobów, takich jak kanały YouTube, książki z opowiadaniami lub wirtualne wycieczki po Twojej przychodni, którymi mogą podzielić się ze swoimi dziećmi przed wizytą.
Odczulanie (desensytyzacja) jest dobrze znaną metodą zmniejszania negatywnych reakcji emocjonalnych związanych z lękiem przed dentystą u pacjentów pediatrycznych, zwłaszcza u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi.[5] Polega ono na wystawianiu dziecka na źródło jego lęku w kontrolowany i stopniowy sposób, pozwalając mu na oswojenie się przed przejściem do następnego etapu. Dla zilustrowania sekwencja odczulania w gabinecie dentystycznym może wyglądać następująco:
• Czytanie książeczek z opowiadaniami o dentyście z rodzicem.
• Oglądanie wideo z wizyty kontrolnej u dentysty online.
• Przychodzenie do gabinetu po godzinach przyjęć.
• Wchodzenie do gabinetu i oglądanie różnych narzędzi.
• Siedzenie na fotelu dentystycznym.
• Pozwolenie dentyście na obejrzenie zębów w lustrze.
Technika powiedz-pokaż-zrób to oparta na dowodach metoda zmniejszania lęku u pacjentów pediatrycznych. Usuwa lęk przed „nieznanym”, pomaga odczulić dziecko na bodźce lękowe i daje mu poczucie kontroli. Wykazano, że jest skuteczny nawet w nagłym leczeniu stomatologicznym u dzieci, gdzie ból i niepokój są często zwiększone.[6] W połączeniu z innymi technikami, takimi jak rozproszenie wirtualne i audiowizualne, jego skuteczność okazuje się jeszcze większa.[7][8]
Proces powiedz-pokaż-zrób, powtarzany na każdym etapie procedury, wygląda następująco:
• Powiedz dziecku, co zamierzasz zrobić.
• Pokaż mu, na czym to polega.
• Wykonaj czynność dokładnie tak, jak ją wyjaśniłeś.
Etap „pokazu” powinien być interaktywny z komponentem sensorycznym, np. można zademonstrować dźwięk, jaki wydaje element wyposażenia, pokazać dziecku materiały, których będziesz używać lub pozwolić mu dotknąć lub przytrzymać przedmiot przed użyciem. W przypadku młodszych dzieci pomocne może być również udawanie, że najpierw demonstrują działania na swojej lalce lub misiu.
Aby nauczyć się właściwego zachowania w każdym środowisku, dzieci potrzebują informacji zwrotnej i pozytywnego wzmocnienia pożądanych zachowań. Gabinet dentystyczny nie jest wyjątkiem. Uwzględnij następujące działania, aby wykorzystać tę technikę:
• Używaj opisowych pochwał, aby podkreślić konkretne zachowania, zamiast ogólnych pochwał. Na przykład wybierz „Dziękuję, że nie mówiłeś w trakcie zabiegu. Radzisz sobie naprawdę dobrze!” nad „Dobra robota!”
• Używaj niewerbalnych wzmocnień, takich jak uśmiechanie się, kiwanie głową lub „kciuk w górę”.
• Nagradzaj je za pozytywne zachowania nagrodą po wizycie, taką jak naklejka, mała zabawka lub kupon.
Rozproszenie uwagi jest skuteczną metodą odwrócenia uwagi dziecka od dyskomfortu, niepokoju lub nudy związanej z wizytą u dentysty.[7][8][9][10] Jest również z powodzeniem stosowane w leczeniu bólu; biorąc pod uwagę istotny psychologiczny składnik odczuwania bólu, uważa się, że odwrócenie uwagi od źródła bólu może zmniejszyć jego percepcję, a tym samym intensywność.
Techniki odwracania uwagi mogą być tak proste, jak dostarczanie zabawek i książeczek z bajkami w poczekalni, po wykorzystanie bardziej innowacyjnych technologii, takich jak okulary wirtualnej rzeczywistości (VR). Wykazano, że VR zmniejsza odczuwanie lęku i bólu u pacjentów pediatrycznych, z powodzeniem w różnych sytuacjach klinicznych, począwszy od zakładania koferdamu po ekstrakcje.[10][11][12][13]
Inne przykłady technik rozpraszania uwagi obejmują:
• Udostępnienie gniazd i portów USB do ładowania telefonów komórkowych.
• Zainstalowanie telewizora na suficie w gabinecie i odtwarzanie wybranych przez dziecko kreskówek, filmów z YouTube lub kanałów muzycznych.
• Umożliwienie starszym dzieciom podłączenia telefonów do systemu gabinetowego i odtwarzania własnej muzyki.
Modelowanie wykorzystuje inne dziecko jako „wzór do naśladowania”. Pacjent obserwuje współpracujące rodzeństwo lub innego pacjenta pediatrycznego, który wykazuje pożądane zachowanie podczas leczenia stomatologicznego i widzi, że takie zachowanie jest chwalone i nagradzane. Dziecko następnie uczy się i naśladuje to zachowanie podczas własnego leczenia.
Restrukturyzacja pamięci jest szczególnie pomocna w zmniejszaniu strachu lub niepokoju u dzieci, które miały wcześniejsze negatywne doświadczenia stomatologiczne pod leczenia.[14] Negatywne wspomnienia są przekształcane w pozytywne w czteroetapowym procesie:
1. Przypomnienia wizualne. Pokazuje się dziecku „przypomnienie”, że miało pozytywne doświadczenie, takie jak zdjęcie, na którym uśmiecha się z nagrodą po spotkaniu.
2. Pozytywne wzmocnienie. Werbalizacja służy wzmocnieniu pozytywnej pamięci, np. „Czy pamiętasz, jak dobrze, że się nie ruszałeś? Zrobiłeś kawał dobrej roboty!”
3. Kodowanie sensoryczne. Dziecko jest proszone o zademonstrowanie, aby dodać kontekst sensoryczny do wspomnienia, np. „Pokaż tacie, jak byłeś nieruchomy jak posąg!”
4. Poczucie spełnienia. Dziecko jest chwalone i ma poczucie spełnienia w związku z zapamiętanym zachowaniem.
W przypadku dzieci z lękiem lub trudnościami w przetwarzaniu sensorycznym środowisko dostosowane sensorycznie może znacznie wspierać relaksację i współpracę.[15][16] Przykłady adaptacji sensorycznych obejmują:
• Przyciemnione oświetlenie.
• Ruchome projekcje.
•Kojąca muzyka.
• Zabawki sensoryczne, np. koraliki, fidget spinnery (zabawka zręcznościowa służąca do wprowadzania w ruch obrotowy tak, aby kręciła się długo i swobodnie wokół własnej osi), zabawki antystresowe.
• Koce uciskowe z obciążeniem.
Dla bezpieczeństwa młodego pacjenta niezwykle ważne jest, aby dentysta był w stanie przyciągnąć jego niepodzielną uwagę. Ingerencja rodziców — nawet zachęcanie w dobrych intencjach — może odwracać uwagę. Jeśli to możliwe, zachęć towarzyszącą osobę dorosłą, aby poczekała na zewnątrz lub pozostała cicho w tle na czas zabiegu.
Pamiętaj, że dzieci biorą wzorce behawioralne od swoich rodziców, więc każdy stres lub niepokój okazywany przez opiekuna może wywołać takie same uczucia u dziecka. Jeśli rodzic jest niespokojny, poświęcenie chwili na zajęcie się jego obawami może pozytywnie wpłynąć na zachowanie dziecka.
Leczenie stomatologiczne może sprawić, że dzieci poczują się bezsilne i bezbronne. Zwiększenie kontroli daje dziecku możliwość wyboru, a nawet tylko postrzeganie wyborów, aby pomóc dziecku poczuć pewną sprawczość w danej sytuacji.
Powszechną metodą wzmacniania poczucia kontroli jest ustanowienie systemu niewerbalnych sygnałów komunikacyjnych, których dziecko może używać do kontrolowania leczenia, takich jak podniesiona ręka na znak „stop”. To nie tylko zmniejsza ryzyko stosowania przez dziecko destrukcyjnych i potencjalnie niebezpiecznych zachowań w celu przerwania leczenia, ale także zmniejsza odczuwanie bólu w trakcie operacji.[17] Oczywiście ważne jest, aby szybko i konsekwentnie reagować na sygnały, aby zachować zaufanie i uległość dziecka.
W przypadku małych dzieci i niemowląt technika badania “kolano do kolana” (the knee-to-knee examination) może zapewnić bezpieczne unieruchomienie podczas przeprowadzania badania. Rodzic i lekarz siedzą naprzeciw siebie, a dziecko kładzie się na obu kolanach, z nogami na kolanach rodzica i głową spoczywającą na kolanach lekarza. Rodzice mogą również usiąść na fotelu dentystycznym i ustawić swoje dziecko przed sobą, pocieszając je i przytrzymując w razie potrzeby.
Ból jest jedną z najczęściej wymienianych przyczyn lęku przed dentystą i fobii, które często zaczynają się w dzieciństwie, dlatego osiągnięcie pełnej analgezji powinno być priorytetem u pacjentów pediatrycznych.[4][18] Znieczulenie miejscowe jest złotym standardem w leczeniu bólu, ale zastrzyk sam w sobie może być niepokojący. Zastosowanie miejscowego znieczulenia powierzchniowego np. w postaci żelu przed wstrzyknięciem jest bezpiecznym, prostym i skutecznym sposobem wykonania bezbolesnej iniekcji, potencjalnie zapobiegając pojawieniu się lęku przed dentystą podczas tego zabiegu.
Znieczulenie miejscowe powierzchniowe można również stosować wyłącznie przy drobnych zabiegach, takich jak skaling, zakładanie korony lub ekstrakcja bardzo rozchwianych zębów, całkowicie eliminując potrzebę iniekcji. Powierzchniowe znieczulenie miejscowe należy jednak stosować wybiórczo na małych obszarach w celu utrzymania kontroli stężenia leku w osoczu.
W niektórych przypadkach ubytki próchnicowe można odbudować za pomocą małoinwazyjnej techniki atraumatycznego leczenia odtwórczego (ART). Próchnica w zębie jest usuwana za pomocą instrumentu ręcznego, w przeciwieństwie do wiertła z turbiną lub kątnicą, i nie jest wymagane miejscowe znieczulenie, co stanowi znacznie mniej traumatyczne doświadczenie dla dziecka.
Następnie, aby zachować witalność i funkcjonalność zęba, można zastosować Biodentine XP od miazgi do powierzchni zęba w procedurze Bio-Bulk Fill, z ostateczną odbudową szkliwa w ciągu 6 miesięcy[19].
Sedacja wziewna z użyciem podtlenku azotu i tlenu jest bezpieczną oraz skuteczną opcją dla dzieci, które potrzebują dodatkowego wsparcia w wyeliminowaniu lęku, opanowaniu ruchu, stłumieniu odruchu wymiotnego lub tolerowaniu długich zabiegów. Jest również pomocny u pacjentów, u których nie można uzyskać odpowiedniego znieczulenia miejscowego. Charakteryzuje się szybkim początkiem i rekonwalescencją oraz może być łatwo miareczkowany i odwracany pod koniec leczenia. Należy jednak zachować ostrożność podczas stosowania sedacji wziewnej w połączeniu z innymi lekami uspokajającymi oraz u dzieci z pewnymi schorzeniami.
Naukowcy z University of Sheffield opracowali podejście oparte na zasadach terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), a więc interwencji terapeutycznej, która odniosła wielki sukces u pacjentów z lękiem i fobiami. Opublikowali szereg zasobów dla dentystów i rodziców do pracy z małymi pacjentami, składających się z prostych czynności, które można wykonać w domu i na fotelu. Więcej informacji oraz dostępnych zasobów można znaleźć tutaj.
Zarządzanie gabinetem
Twoja reputacja online może wpłynąć na sukces Twojej praktyki. Nasza bezpłatna Biała Księga podpowie Ci, jak odnieść sukces.
Darmowy dostęp
45 minut czytania
Relacje stomatolog-pacjent
Praktyczne, oparte na dowodach pomysły na zaprojektowanie gabinetu w sposób, który uspokoi nawet najbardziej zdenerwowanych pacjentów.
Darmowy dostęp
11 minut czytania
Kontrola bólu
Zatrudniasz nową asystentkę stomatologiczną? Dowiedz się, jak wyróżnić się jako pracodawca i przyciągnąć najlepsze z najlepszych……
Darmowy dostęp
7 minut czytania
Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, oświadczam, że jestem specjalistą z branży stomatologicznej (stomatolog, technik dentystyczny, asystentka, higienistka lub osoba związaną z branżą). Mam świadomość, że treści zamieszczane na niniejszej stronie mogą zawierać między innymi materiały reklamowe wyrobów przeznaczonych do używania przez użytkowników innych niż laicy. W celu przejścia na stronę potwierdź swój status: